نفس، هم نفس با شما تا سلامتی
اینستاگرام نفس
درخواست تماس

dispatch report form

صفحه اصلی dispatch report form

گزارش اعزام مرکز نفس

تاریخ اعزام(ضروری)

زمان اعزام(ضروری)
:

مبنای جوابدهی یک ماه گذشته است.

نحوه آشنایی با مرکز(ضروری)

نام (بیمارستان، دکتر، شخص و ... ) معرفی کننده

کد ملی را بصورت کامل (۱۰ رقمی) وارد کنید *** !!! حتما حتما کد ملی از بیمار دریافت شود !!!

تاریخ تولد بیمار
اختیاری ( جهت تبریک مناسبت ها به بیمار)

در هوم ویزیت اول حتما ثبت شود.(به صورت *****09) ____ در ویزیت های بعدی عدد 1 هم میتوان ثبت نمود.

آدرس بیمار
حتما کد پستی پرسیده شود

خدمت پرستاری(ضروری)
همزمان چند خدمت قابل انتخاب است.

اگر خدمت انجام شده نکته قابل ذکری دارد در این فیلد ذکر شود.

شامل دارو و تجهیزات

سوابق بیماری ذکر شود.

سوابق بیماری(ضروری)

فایل را اینجا رها کنید یا
حداکثر اندازه فایل: 1 GB.
    اگر در مراجعه به منزل فیلم،عکس،صدا از مراحل انجام خدمت یا رضایت بیمار ثبت کرده اید در این قسمت بارگزاری کنید(تکمیل این فیلد تشویق مالی در پی دارد)